四川省肿瘤医院 头颈外科
病情介绍
基本信息：患者SLPC，男，57岁，患者因“咽喉疼痛不适4月余”于2011年1月入院。
现病史：患者因“咽喉疼痛不适4月余”于2011年1月入院，入院时进半流质饮食，偶伴声嘶、饮水呛咳、痰中带血，无活动后气紧。ECOG 0级。会厌前缘右侧约3cm大小新生物，表面粗糙，遮挡喉腔。右颈Ⅲ区扪及肿大淋巴结1枚，直径约3cm，质硬，边界尚清，活动尚可。
体格检查：ECOG0级。会厌前缘右侧约3cm大小新生物，表面粗糙，遮挡喉腔。右颈Ⅲ区扪及肿大淋巴结1枚，直径约3cm，质硬，边界尚清，活动尚可。
影像学检查：
2011-01-19电子鼻咽喉镜：下咽及喉腔可见约2cm菜花样新生物，凹凸不平，表面溃烂、出血，解剖结构紊乱，不能窥及喉腔及声带。食道镜：下咽-喉解剖结构消失，可见菜花样隆起，食道入口粘膜光滑。
2011-01-20颈部增强CT：1.双侧梨状隐窝、会厌部、声门上区及右侧声带见不规则软组织占位影，不均匀强化，右侧声带显示僵硬，右侧喉旁间隙受侵。甲状软骨及部分舌骨密度欠均匀。2.右侧颈部肿大淋巴结，大者短径2.5cm，部分侵及包膜外。
2011-1-21PET/CT：1、喉咽部右侧壁肿块伴FDG代谢异常增高（范围约3.5*2.5*3.0cm），符合下咽癌表现，会厌根部及喉腔右侧壁受侵；2、右侧颌下多发淋巴结转移。
腹部彩超、胸部CT无明显异常。
病理学及其他检查：
内镜下行下咽活检，提示为低分化鳞状细胞癌
疾病诊断
治疗方案
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第一阶段
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第二阶段
2017年复查影像
相关副反应
经验与总结
对于晚期头颈部鳞癌采用多学科综合治疗是目前国内外专家的共识。中晚期下咽癌的治疗以往常采用喉及下咽全切除加术后放射治疗，喉全切除术会造成患者丧失说话交流能力，从而降低患者的生活质量。诱导化疗可降低肿瘤临床分期，可达到保留喉功能的目的。
头颈部鳞癌表皮生长因子受体（EGFR）表达率超过90%，与肿瘤的发生发展密切关联。尼妥珠单抗可与EGFR配体竞争而阻断其信号传导。尼妥珠单抗联合放疗或化疗可以提高晚期头颈部鳞癌的缓解率及远期生存期，且相关副反应减少。与西妥昔单抗相比，其相关皮疹发生率较低。该例患者经诱导化疗疗效达PR，患者坚决拒绝手术治疗，因此接受同步放化疗治疗联合靶向治疗，对放化疗敏感，放疗中评估疗效好，因此放疗总剂量进行减量，患者仍获得良好的远期生存，且治疗副反应较轻。
点评
王朝晖 一级专家，主任医师，硕士生导师
由于下咽所处的特殊解剖学位置，对于诊断的评估，除了内镜检查，还需要影像学的三维评估，CT、MRI能很好的了解颈部、咽旁间隙、咽后或上纵隔是否有潜在淋巴结，特别对梨状窝侵犯及喉体受累程度的判断帮助较大；本病例通过影像学资料评估肿瘤侵犯双侧梨状隐窝、会厌部、声门上区及右侧喉旁间隙，右侧声带显示僵硬，从T分期上应该是T4。影像学资料显示：右侧颈部肿大淋巴结，大者短径2.5cm，部分侵及包膜外，淋巴结外侵也是一个危险因素。晚期肿瘤建议应该做PET-CT排除一下远位转移
晚期下咽部癌手术治疗通常可能切除喉，使患者会丧失发音功能，部分患者咽腔还需要皮瓣修复再造，从而影响吞咽功能，因此中晚期下咽癌的手术治疗对患者的生存质量有较大影响。对于保喉意愿的患者，临床上采用通常采用放疗，但也不乏有放疗抵抗的病例；一旦发现放疗抵抗，放疗结束肿瘤未控，再转而进行挽救性手术，手术根治切除的可能性降低，或术后局部修复组织存活能力降低，咽瘘、伤口不愈等并发症显著增加，影响患者的生存率和生存质量。因此应制订适宜的个体化治疗方案，近年来应用尼妥珠单抗联合TP方案新辅助化疗，再评估，如果达到大PR，说明该患者的肿瘤对放疗敏感，可以转为根治性放疗或同步化疗，这样患者能到达根治肿瘤的目的同时保留了喉功能。NCCN指南也提出非手术综合治疗是中晚期下咽癌治疗的有效手段。非手术综合治疗保留喉器官功能的方式逐渐成为下咽癌治疗的热点。
尼妥珠单抗是一种特异性结合EGFR的人源化单克隆抗体，通过结合EGFR抑制酪氨酸激酶活性。由于人源化程度高（95%），其不良反应如过敏、皮疹及粘膜炎的发生率明显低于人鼠嵌合型单抗西妥昔单抗。随机对照研究显示局部晚期头颈鳞癌患者放疗联合抗ＥＧＦＲ单抗较单纯放疗明显改善生存率。该病例是10年前的病例，新辅助化疗是患者因为经济原因未接受靶向治疗，而新辅助化疗获益达到PR，患者选择尼妥珠单抗联合同步放化疗，化疗药物减量，使患者产生较小的毒副反应，从而有更好的治疗依从性，顺利完成整个治疗，达到CR，保留了患者喉功能，且获得10年的长期生存。
有研究表明尼妥珠单抗能增加肿瘤对放疗的敏感性，与同步放化疗有协同作用，同时毒副反应较轻，患者耐受性和依从性良好。尼妥珠单抗联合新辅助化疗是否能提高下咽癌的局部控制率，减少患者毒副反应，更有助于患者完成保留喉功能的非手术综合治疗，还需要更多的病例研究加以证实。
